基隆市學生輔導諮商中心

學校申請

	初次申請	續案申請（二、四、六…等雙數輪）	續案申請（一、三、五…等單數輪）
個案申請表	V	V	V
諮商同意書（或個案會議專案處理*¹）	V	V	V
輔導工作摘要	V		V
阿肯巴克量表（事先向中心索取）	V		V
學校輔導紀錄（至少6次校內二級輔導紀錄）	V
心理師結案摘要		V	V
續案會議紀錄*² （含簽到表）			V
前一輪核銷資料*³ （時程表、簽領清冊、問卷、收據）		V	V
其他補充資料（如：中低收證明⁴、特教生IEP⁵、醫院衡鑑報告、其他會議紀錄…）
無中低收證明亦未自費者需於輔導工作摘要中提出說明*⁶。

*註1：有免付諮商同意書需求者，請來電中心。

*註2：如學生有個案需求，每兩輪申請後，於第三、五、七等單數輪進行前需召開續案評估會議，由學校邀請中心心理師、接案心理師、學校輔導人員(輔導行政、輔導老師、特教老師等)與導師參與，會後需檢附會議紀錄與簽到表予輔諮中心，供續案申請之用。

*註3：續案申請時，需檢附前一輪核銷資料。

*註4：區公所低收、中低收入戶證明方能做為經濟評估之有效證明，其他文件，如清寒證明，皆無法提供全額補助之證明。

*註5：有特教生身份者，請提供IEP、專團服務紀錄、校內輔特會議紀錄、輔特系統會議紀錄等相關資料。

*註6：無自費者需於輔導工作摘要中提出說明。

輔諮中心心諮組（02）2430-1585 分機31 蔡承恩心理師、分機32 張家恩心理師