基隆市學生輔導諮商中心-

學校申請

	初次申請	續案申請（二、四、六…等雙數輪）	續案申請（一、三、五…等單數輪）
個案申請表（附件1-1）	V	V	V
諮商同意書（附件1-2）	V	V	V
輔導工作摘要（附件1-3）	V	V	V
阿肯巴克量表（輔諮中心提供）	V		V
學校輔導紀錄（校內紀錄）	V
心理師結案摘要（附件3-1）		V
續案會議紀錄* （含簽到表）			V
前一輪核銷資料* （時程表、領據、問卷）		V	V
其他補充資料（如：中低收證明、特教生IEP、醫院衡鑑報告、其他會議紀錄…）
無中低收證明亦未自費者需於輔導工作摘要中提出說明*（附件1-3）。

*註1：如學生有個案需求，每兩輪申請後，於第三、五、七等單數輪進行前需召開續案評估會議，由學校邀請中心心理師、接案心理師、輔導老師與導師與會，會後需檢附會議紀錄與簽到表予輔諮中心，供續案申請之用。

*註2：續案申請時，需檢附前一輪核銷資料。

*註3：區公所低收、中低收入戶證明方能做為經濟評估之有效證明，其他文件，如清寒證明，皆無法提供全額補助之證明。

*註4：有特教生身份者，請提供IEP等相關資料。

*註5：無自費者需於輔導工作摘要中提出說明。

輔諮中心心理師張心理師、許心理師（02）2430-1585 分機14、16

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個案申請表（附件1-1）	V	V	V
諮商同意書（附件1-2）	V	V	V
輔導工作摘要（附件1-3）	V	V	V
阿肯巴克量表（輔諮中心提供）	V		V
學校輔導紀錄（校內紀錄）	V
心理師結案摘要（附件3-1）		V
續案會議紀錄* （含簽到表）			V
前一輪核銷資料* （時程表、領據、問卷）		V	V
其他補充資料（如：中低收證明、特教生IEP、醫院衡鑑報告、其他會議紀錄…）
無中低收證明亦未自費者需於輔導工作摘要中提出說明*（附件1-3）。